OBLIGATION DE VIGILANCE
OBLIGATION DE VIGILANCE
Date ;
Référence dossier :
Nature de l’opération : Vente d’un bien
- Mobilier
- Immobilier
La personne s’est – elle présentée en personne devant vous ?
- Oui
- Non
Nom de la personne concernée :
SI PERSONNE PHYSIQUE à compléter ci-dessous
- Mme
En qualité de
- mandataire
- M.
- Titulaire
- Maître
- représentant légal
Nom _______________________________ Nom de naissance _____________
Prénoms ______________________________________________________ Né(e) le I_I_I I_I_I I_I_I_I_I à_______________________________________ Dépt. __________________________ Pays__________________________ Nationalité ______________________________
Profession _________________________
Copie de la Carte nationale d’identité : OBLIGATOIRE
Copie de la carte de Séjour ( s’il y a lieu ) : OBLIGATOIRE
Domicile fiscal _________________________________________________ ______________________________________________________________ Code postal I_I_I_I_I_I Commune___________________________________ Pays _______________________________ _
N° Téléphone :
La personne déclare intervenir pour son propre compte :
Si la personne intervient pour le compte d’une personne morale, remplir les informations ci-après, même si la société est en cours de création :
PERSONNE MORALE compléter ci-dessous
Dénomination sociale ____________________________________________ __________________________
n° SIREN ou RCS _________________________________________
Adresse du siège social : ____________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Code postal I_I_I_I_I_I Commune___________________________________ _
Statuts : OBLIGATOIRE
Liste des Associés : OBLIGATOIRE
Extrait KBIS : OBLIGATOIRE
- Mme
En qualité de
- mandataire
- M.
- Titulaire
- Maître
- représentant légal
Nom de naissance ______________________________________________ Prénoms ______________________________________________________ Né(e) le I_I_I I_I_I I_I_I_I_I à _______________________________________ Dépt. __________________________ Pays__________________________ Nationalité _____________________________________________________
Agissant en qualité de :
Origine des capitaux :
Déclare
- que l’origine des fonds est :
Joindre justificatifs ( attestations bancaires, relevés de comptes etc…. )
- que la destination des fonds est :
nature et objet de l’opération avec précision, nom (de la personne à l’origine du versement), etc.
Dans l’hypothèse d’une cession de fonds de commerce, l’acquéreur déclare que rien ne s’oppose de son chef à l’exercice du commerce objet de la cession
Joindre les justificatifs nécessaires
- déclare que les sommes en considération n’ont pas d’origine et/ou de destination délictueuse ou criminelle,
- déclare être pleinement informé(e) que la SELARL Catherine VINCENT doit, au titre de la connaissance de la relation d'affaires et en application des textes relatifs à la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, recueillir auprès des tiers des justificatifs sur l’origine et/ou la destination des fonds,
- déclare que les éléments qui figurent sur la présente déclaration ainsi que les pièces justificatives transmises sont exacts et conformes à la réalité.
Fait à :
Le :
Signature :
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